原发性卵巢非淋巴癌淋巴瘤1例及文献复习

1.临床资料患者，43岁，因肩部酸胀1翌年余于2011年8翌年4日入我院。患者既往体健，1994年查出乙肝病毒携带，肝功能但会，2010年挖掘出患高腹水病，腹水最高时140/100mmHg，小点服药，腹水控制可，无头晕等痛楚。翌年经自然现象，12岁更年期，5/30天，LMP2011年7翌年6日。G1P1，1994年经阴产一女，产后1年放节育环母乳喂养至今。家族史无特殊。2011年7翌年下旬无相对来说在短期内肩部轻度酸胀痛楚，无相对来说有自然现象，不伴腹痛、腹泻及大小便异常，无发热、盗汗，8翌年4日自扪及中肩部达鞭子大的无痛性质硬包块，当地疗养院行B超示：睾丸肌瘤；膀胱实性包快；膀胱血栓。8翌年4日来我院，妇科核查提示膀胱任右方庞大实性包块，B超提示生殖细胞，各标记物皆在但会范围，充分利用各项辅助核查后，于2011年8翌年6日以“膀胱包块”在均麻下行剖腹探查妖术，妖术中见盆胃血性血栓达200ml，宫体前位，表面会光滑，大小但会，任右方生殖细胞增大达10cm×10cm×9cm，质脆，表面会凹凸不平，血供丰富，色泽暗红，活动度好，任右方十二指肠溃疡增粗，爬行于生殖细胞上，右管和外形但会，右生殖细胞与侧横膈膜略微有蜂窝。行任右管和切除送快速病变核查提示任右生殖细胞恶性肉瘤。统一指挥均睾丸+双管和+膀胱病变清扫妖术+腹主动脉旁病变清扫妖术+大网膜切除妖术+阑尾切除妖术。8翌年10日妖术后病变提示：任右生殖细胞保守恶性肉瘤；免疫组化：LCA(+)、CD20(+)、CD79a(+)、MPO(-)、CD3(-)、CD34(-)、Inhibin-a(-)、CD10(-)、κ(-)、λ(-)、CK7(-)；结论：符合非白血病肉瘤(弥漫大B细胞型)；睾丸上皮细胞瘤；慢性宫颈炎，泌尿膀胱病变未见一个组织细菌感染，腹主动脉旁病变见瘤一个组织细菌感染(2/9)；急性单纯阑尾炎。血栓未找到恶性细胞。8翌年23日诊疗复查B超：任右肾积水(任右肾盂分离1.9cm)；任右方腹腔上段扩展到(内径0.8cm)；横膈膜后低回声实性肌肉一个组织(4cm×3.7cm×1.5cm)，考虑病变细菌感染；泌尿腹股沟病变可见(1.1cm×0.3cm)；少量血栓。腰部CT平扫+增强：心血管未见异常。同时将生殖细胞病变标本送至本市某著名三甲疗养院病变科会诊后提示：(任右生殖细胞)B细胞肉瘤，保守非GCB型弥漫性大B细胞肉瘤；免疫组化：CD20(+)、CD3(-)、CD10(-)、TDT(-)、CD19(-)、CD7(-)、bcl-2(+)、EZH2(达80%+)、CD79(+)、CD5(+)、CK7(-)、bcl-6(-)、CD30(-)、PU.1(+)、CyclinD1(-)、Mum1(+)、Ki-67(达80%+)、CD43(+)。诊断：(1)非白血病肉瘤(DLBCL，非GCB型，ⅣA期，IPI3分)[因患者以病变外病变(生殖细胞)起病，手妖术后20余天，病变再次增大并压迫腹腔引起任右肾积水，故为ⅣA期；患者岁数<60岁，ⅣA期，原发病灶位于生殖细胞，伴有腹主动脉旁病变细菌感染致任右肾积水，体能2级，起病时LDH但会，故IPI评分3分]；(2)均睾丸、双管和、阑尾、大网膜切除妖术后+膀胱病变、腹主动脉旁病变清扫妖术后；(3)高腹水病1级(低危组)；(4)乙肝病毒携带者。2011年8翌年29日骨髓涂片示增生活跃骨髓像，未见性B淋巴细胞。8翌年31日复查腹部B超：任右方腹腔上段结石(1.6cm×0.8cm)；上腹部CT平扫+增强：腹主动脉任右旁细菌感染病变，压迫任右方腹腔致任右肾积水可能。于2011年8翌年29日行PICC置管后用CHOPE方案(环磷酰胺CTX1.2gd1；表柔比星EPI120mgd1；长春地辛VDS4mgd1；地塞米松Dex15mgd1~5；依托泊甙VP-16100mgd3~5)化疗，同时予以谷胱甘肽保肝、法莫替丁护胃、酚酞通便、托烷司琼止吐、拉米夫定抑制乙肝病毒复制、硝苯地平降压等治疗。2011年9翌年6日妖术后1翌年自扪及任右下腹一3cm×3cm包块，9翌年9日任右下腹探及一4.5d1；地塞米松Dex15mgd1~5；依托泊甙VP-16100mgd3~5)化疗，同时予以谷胱甘肽保肝、法莫替丁护胃、酚酞通便、托烷司琼止吐、拉米夫定抑制乙肝病毒复制、硝苯地平降压等治疗。2011年9翌年6日妖术后1翌年自扪及任右下腹一3cm×3cm包块，9翌年9日任右下腹探及一4.5cm×3.6cm囊实性肿块，边界清，其内及周围可见血流信号。2011年9翌年20日行CHOPE方案第二次化疗，9翌年20日复查腹部B超：任右方腹腔中上段强回声，考虑结石(0.5cm×0.4cm)，伴任右方腹腔上段扩展到，任右肾积水，浅表病变及横膈膜后病变未见相对来说细菌感染，任右下腹3.2cm×3.9cm囊性包块，包膜可见，内透声可；腹部CT也提示浅表病变及横膈膜后病变未见相对来说细菌感染，行任右下腹肿块穿刺妖术证实为任右下腹股沟淋巴囊肿，经物理治疗后该肿块相对来说缩小。目前临床病情达到部分缓解(PR)，仍在随访中。2.讨论2.1发病率及病因生殖细胞恶性肉瘤可分为2种性质，即原发性和继发性。原发性生殖细胞非白血病肉瘤罕见，占所有NHL的0.5%，占所有生殖细胞恶性的1.5%。原发于生殖细胞占所有生殖细胞NHL0.8%~1%，Chorlton等报道，原发于生殖细胞的肉瘤占同期女性肉瘤的0.2%；李洪君等报道，生殖细胞NHL占所有NHL的0.66%，占同期生殖细胞恶性的0.4%~1.06%，原发于生殖细胞的肉瘤占同期女性肉瘤0.4%。原发性生殖细胞NHL以B细胞型较多见，单侧多发。原发性女性生殖系统肉瘤属结外肉瘤，发病部位以生殖细胞、宫颈为主，外阴、及宫体罕见报道，NHL特别是结外型近年发病率逐渐增高，虽然发病率增高的原因尚不十分清楚，但部分起因于HIV/AIDS相关的免疫抑制，特别是生殖系统的非白血病肉瘤与HIV/AIDS感染有关。本病例HIV抗体阴性，其他方面，合并先天性共济失调如共济失调-毛细血管扩展到症、先天性再生障碍性贫血、威-奥综合征等可能与非白血病肉瘤的发生有关。此外，免疫抑制治疗、幽门螺旋菌胃炎、桥本氏甲状腺炎、类风湿性关节炎皆可增加患肉瘤的危险性。2.2临床表现及诊断、分期标准本病发病早期可无症状，多以膀胱包块为主诉，也可以腹痛、腹胀、闭经、睾丸出血及尿频、尿急、坠胀感等为主要表现，与其他原发性生殖细胞恶性表现相似，临床表现缺乏特异性，妖术前诊断十分困难。明确诊断需依靠病变结果，但即使病变诊断也有困难，需与生殖细胞颗粒细胞瘤、无性细胞瘤、间变性小细胞癌、原始神经外胚叶及生殖细胞小细胞恶性、白血病生殖细胞受累以及转移癌相鉴别，可借助免疫一个组织化学方法，如LCA(白细胞共同抗原LCA可区分恶性肉瘤与其他非淋巴系统)、CD20、CD45RA、CD3、CD45RO、CD79、S-100、EMA等。Fox等诊断原发性生殖细胞肉瘤的5项标准：(1)局限于生殖细胞，或以生殖细胞为主，可侵犯邻近器官或病变；(2)骨髓和外周血中无异常细胞；(3)生殖细胞原发病灶数周后才出现远距离转移；(4)既往无肉瘤史；(5)病变一个组织学证实为恶性肉瘤。本例患者妖术前血常规未见幼稚细胞，妖术中见生殖细胞包块，妖术后病变示任右生殖细胞弥慢性大B细胞瘤。骨髓穿刺提示未见性B淋巴细胞，符合原发性生殖细胞非白血病肉瘤。目前非白血病肉瘤最常用的临床分期是AnnArbor分期，其依据是白血病肉瘤，但因非白血病肉瘤的播散途径与白血病肉瘤不同，故也有采用FIGO分期，该方法为妇科的分期方法，我们建议结合两种分期方法以确定患者的最后分期。生殖系统肉瘤易误诊，初步诊断多为妇科，本组妖术前考虑为生殖细胞癌，也证明了诊断的不易。标记物CA125对生殖细胞肉瘤的诊断价值尚未确定，有学者认为血CA125升高有可能作为诊断或估计预后的参考指标，本文患者所有标记物皆但会，因病例数较少，尚不能得出结论。生殖细胞NHL多为大无裂大细胞、小细胞或混合细胞型，B细胞来源。此外，国际预后指数(IPI)更有意义，IPI根据患者岁数、一般状况ECOG评分(0~4)、临床分期、结外受侵及乳酸脱氢酶(LDH)评分。低危型(0或1分)和中低危型(2分)，治疗后的5年生存率分别为73%和51%；中高危型(3分)和高危型(4或5分)，5年生存率分别为43%和26%。2.3治疗因其妖术前诊断困难，故目前多采用以手妖术为主辅以化疗、放疗的综合治疗方法，首选手妖术，手妖术可明确病变类型，因其临床表现与生殖细胞上皮性癌相似，妖术前难以确诊，多数是于妖术中送快速病变诊断，如本例患者。手妖术方式可采取单侧管和、大网膜切除或均睾丸、双管和及大网膜切除，如有细菌感染病变一并清扫，如为晚期应行细胞减灭妖术，尽可能行膀胱病变清扫妖术+腹主动脉旁病变清扫妖术+大网膜切除妖术+阑尾切除妖术，局限于单侧的年轻患者可行保留生育功能的手妖术，需行对侧管和活检，妖术后辅以化疗。经减灭妖术后可提高化疗。本病对化疗敏感性较高，Fisher等认为CHOPE仍是治疗恶性肉瘤比较好方法.国内学者认为，一般在3、4个疗程后临床症状常可完均消失，但是许多亚临床病灶仍存在，需再巩固2~3个疗程。本文患者选用CHOPE方案，已化疗2周期，病情稳定。治疗失败或复发患者，可考虑采取强化治疗加骨髓或造血干细胞移植，同时生物调节剂(干扰素α2a、曲妥珠单抗、抗CD20单克隆抗体)对难治性B细胞来源的生殖细胞NHL有益。2.4预后影响预后的因素有临床分期、病变类型、原发还是继发、治疗方法等。一般认为，生殖细胞肉瘤多为晚期肉瘤均身播散的局部表现，具有急性腹胀、腹痛、均身症状、神经系统或骨髓受浸润者，预后差。原发预后较继发好，病变局限的患者治愈率高，疾病进展及非B细胞型患者预后不良，分期偏低、B细胞类型的原发生殖细胞肉瘤预后普遍良好。Fox等分析34例生殖细胞肉瘤的治疗后认为，手妖术加妖术后化疗是改善生存率的最佳治疗方案，妖术后有病灶残留者或复发病例，可考虑放疗，均盆大野及腹主动脉旁放疗。生殖细胞NHL的远期生存与化疗药物的剂量强度密切相关，病期较早的生殖细胞NHL患者，有作者报道可用单纯化疗取得痊愈并保留生育功能，但这需进一步研究。有报道妖术中切除的生殖细胞一个组织妥善冰冻，日后患者痊愈后可再行生殖细胞移植手妖术。PFGSL恶性程度高，预后差，治疗过程中易出现生殖系统以外器官受累。Dao认为，原发性生殖细胞NHL较其他结外肉瘤更具侵蚀性，预后最差，大部分在诊断后半年至1年内死亡，这可能与生殖细胞NHL恶性程度高且早期不易被挖掘出有关；其次为睾丸、宫颈及外阴的NHL，预后相对较好，T细胞来源较B细胞来源恶性程度高，预后差。PFGSL5年生存率低于同级别的其他结外肉瘤，也低于相应部位的上皮性生殖细胞癌、宫颈癌、睾丸内膜癌及外阴癌。本例患者为原发弥漫大B细胞型，分期为ⅣA期，目前症状达到部分缓解，一般情况好，但由于病例数少、经验积累不足，治疗方面有待进一步研究。

编辑： 马和